Επιλόχειος ψύχωση και μητρότητα: Μια σοβαρή πρόκληση για τη ψυχική υγεία
Η γέννηση ενός παιδιού θεωρείται ένα ιδιαιτέρως σημαντικό γεγονός στη ζωή μιας γυναίκας, επηρεάζοντάς τη σωματικά, συναισθηματικά και κοινωνικά. Αρκετές φορές, μετά το πέρας κάποιων ημερών ή εβδομάδων, είθισται αρκετές γυναίκες να βιώνουν κάποιες ήπιες διακυμάνσεις στη διάθεσή τους. Οι διακυμάνσεις αυτές μπορεί να λαμβάνουν τη μορφή εναλλαγών της διάθεσης ή ήπιας κατάθλιψης. Ωστόσο, αν και αρκετά σπανιότερα, ορισμένες γυναίκες μπορεί να βιώσουν συμπτώματα που προσιδιάζουν στη διαταραχή μετατραυματικού στρες, μείζονος καταθλιπτικής διαταραχής, ακόμη και ψύχωσης (Ayers et al., 2018; Slomian et al., 2019).
Αυτή η αλλαγή στη μητρική συμπεριφορά και στη διεργασία σκέψης μπορεί να οφείλεται σε διάφορους βιο-ψυχοκοινωνικούς παράγοντες, όπως οι σωματικές και ορμονικές αλλαγές, η έλλειψη ύπνου και το συνακόλουθο αίσθημα εξάντλησης. Ακόμη, η ανάληψη ενός νέου ρόλου (αυτού της μητέρας) και η δέσμευση για φροντίδα του βρέφους συχνά συνιστούν προκλήσεις, τόσο σε σωματικό, όσο και σε συναισθηματικό επίπεδο.
Σε αυτή τη κατηγορία, η επιλόχειος ψύχωση (postpartum / puerperal psychosis) αποτελεί την πιο σοβαρή μορφή ψυχοπαθολογίας και χαρακτηρίζεται από ακραία σύγχυση, έλλειψη επαφής με την πραγματικότητα, παρανοϊκό ιδεασμό, παραισθήσεις, διαταραχές στην οργάνωση της σκέψης, ψευδαισθήσεις και χαμηλή ή καθόλου εναισθησία (τα άτομα, δηλαδή, δεν έχουν καν επίγνωση της κατάστασής τους).
Η επιλόχειος ψύχωση είναι πιο σπάνια από την επιλόχειο κατάθλιψη καθώς προσβάλλει περίπου 1-2 στις 1000 γυναίκες. Συνήθως εκδηλώνεται εντός των πρώτων 6 εβδομάδων μετά τον τοκετό. (εξ’ ου και ο προσδιορισμός “επιλόχειος”). Αν και, όπως δείχνει ο επιπολασμός της, πρόκειται για μια σπάνια μορφή ψυχοπαθολογίας, εντούτοις χρήζει άμεσης ιατρικής και ψυχιατρικής προσοχής, ακόμη και νοσηλείας, αν υπάρχει κίνδυνος αυτοκτονίας ή παιδοκτονίας.
Αιτιολογία
Η επιλόχειος ψύχωση έχει σύνθετη και πολυπαραγοντική αιτιολογία. Μπορεί να εκδηλωθεί δίχως προειδοποίηση, όμως στις πλείστες των περιπτώσεων συντρέχουν αρκετοί παράγοντες κινδύνου. Στους παράγοντες αυτούς συμπεριλαμβάνονται: το ιστορικό διπολικής διαταραχής, το ιστορικό επιλοχείου ψύχωσης σε προηγούμενη εγκυμοσύνη, το οικογενειακό ιστορικό (με διπολική διαταραχή ή ψυχωτικές διαταραχές), το ιστορικό σχιζοσυναισθηματικής διαταραχής ή σχιζοφρένειας και η διακοπή ψυχιατρικής φαρμακευτικής αγωγής (η οποία λαμβάνεται λόγω κάποιας διαταραχής εκ των παραπάνω) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Μάλιστα, στις περιπτώσεις αυτές, φαίνεται ότι ο επιπολασμός της διαταραχής είναι συνολικά υψηλότερος, ενώ ο παράγοντας κινδύνου με τη μεγαλύτερη βαρύτητα είναι η ύπαρξη διπολικής διαταραχής, η οποία ανευρίσκεται είτε στο ατομικό είτε στο οικογενειακό ιστορικό (ομάδες υψηλού κινδύνου)(Di Florio et al., 2014). Παρόλα αυτά, παρατηρείται επίσης ότι σχεδόν το 50% των περιπτώσεων με πρώτη εκδήλωση επιλόχειας ψύχωσης έχουν ελεύθερο ψυχιατρικό ιστορικό. Άλλοι παράγοντες, όπως η προχωρημένη μητρική ηλικία και το χαμηλό βάρος γέννησης του μωρού (λιγότερο από 150 γραμμάρια) θεωρούνται επίσης ότι συμβάλλουν, ενώ ο μητρικός διαβήτης και το υψηλό βάρος γέννησης του μωρού (4,5 κιλά και άνω) φαίνεται να δρουν προστατευτικά στις μητέρες που γεννούν πρώτη φορά, κατά τις πρώτες 90 ημέρες.
Αρνητικές εκβάσεις της εγκυμοσύνης και του τοκετού, όπως οι συγγενείς δυσπλασίες, ο πρόωρος τοκετός (λιγότερο από 32 εβδομάδες) και ο εμβρυϊκός / βρεφικός θάνατος, αυξάνουν επίσης τον κίνδυνο ψυχώσεων και σοβαρών καταθλιπτικών διαταραχών στις μητέρες.
Άλλοι παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης επιλόχειου ψύχωσης, είναι η έλλειψη ύπνου και οι ορμονικές διακυμάνσεις μετά τον τοκετό, και ειδικά τα πτωτικά επίπεδα οιστρογόνων στον οργανισμό. Σε νευροανατομικό επίπεδο, φαίνεται να υπάρχουν διαφορές στην επιφάνεια και το μέγεθος ορισμένων ελίκων του εγκεφαλικού φλοιού, όπως η έλικα του προσαγωγίου, καθώς και διαφορές στο συνολικό όγκο του εγκεφαλικού φλοιού (Fuste et al., 2017).
Φυσικά, τα ευρήματα αυτά δεν πρέπει να υπέρ – ερμηνεύονται, εφόσον ακόμη δεν είναι καταληκτικά και δε είναι εύκολο να προσδιοριστεί αν οι παρατηρούμενες διαφορές συνιστούν αίτια ή αποτελέσματα της διαταραχής. Σε επίπεδο παθοφυσιολογίας, φαίνεται ότι η δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος παίζει και αυτή σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση της διαταραχής. Με βάση τα ευρήματα από κλινικές μελέτες, οι ερευνητές υποθέτουν ότι η αφθονία ή και η υπερδραστηριότητα ορισμένων Τ- λεμφοκυττάρων, καθώς και οι διαδικασίες μυελίνωσης, οι οποίες διαμεσολαβούνται από συγκεκριμένες πρωτεΐνες, διαταράσσονται κατά την εκδήλωση της επιλοχείου ψύχωσης (Dazzan, Fuste, & Davies, 2018).
Αξιολόγηση και διαφοροδιάγνωση
Η επιλόχειος ψύχωση συχνά υπό-διαγιγνώσκεται επειδή δεν υπάρχουν συγκεκριμένες τυπικές διαδικασίες – εξετάσεις για τη διαταραχή αυτή κατά τη διάρκεια της προ-γεννητικής και της μετα-γεννητικής περιόδου. Είναι πολύ σημαντικό μετά τη λήψη εκτενούς ιατρικού ιστορικού και των απαραίτητων εξετάσεων να διεξαχθούν, έστω και προληπτικά, εργαστηριακές εξετάσεις για να αποσαφηνιστούν τυχόν οργανικά αίτια της ψύχωσης.
Μερικές από τις εξετάσεις αυτές είναι οι εξετάσεις αίματος, ηλεκτρολυτών, κρεατινίνης, βιταμίνης B12, φολικού οξέος, θειαμίνης, ασβεστίου, θυρεοειδή, ήπατος, καθώς και μαγνητική εξέταση εγκεφάλου. Οι παραπάνω εξετάσεις βοηθούν ώστε να αποκλειστούν άλλες ιατρικές και οργανικές παθήσεις που μπορεί να παρουσιαστούν, σε επίπεδο συμπτωματολογίας, ως ψύχωση. Αναφορικά με τη ψυχιατρική παράμετρο, υπάρχουν ζητήματα διαφορικής διάγνωσης, τα οποία θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Ενδεικτικά αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι η επιλόχειος ψύχωση πρέπει να διακρίνεται από διαταραχές όπως η διπολική Ι, η κατάθλιψη με ψυχωτικά χαρακτηριστικά με έναρξη μετά τον τοκετό, η ψυχαναγκαστική διαταραχή, καθώς και από οργανικές ασθένειες όπως ο υπερθυρεοειδισμός, η διαβητική κετοξέωση, οι διάφορες ανεπάρκειες βιταμινών κ.α.
Πρόγνωση και ενδεχόμενες επιπλοκές
Αν και η επιλόχεια ψύχωση αποτελεί μια σοβαρή διαταραχή, η οποία μπορεί να θέσει σε κίνδυνο τη ζωή της μητέρας και του βρέφους, εντούτοις, όσο πιο έγκαιρα διαγιγνώσκεται και όσο νωρίτερα λαμβάνει θεραπεία, τόσο καλύτερη είναι και η πρόγνωσή της. Τα πιο σοβαρά συμπτώματα τείνουν να διαρκούν από 2 ως 12 εβδομάδες και μπορεί να χρειαστούν 6 με 12 μήνες ή και περισσότερο για να αναρρώσει κανείς πλήρως. Με την έγκαιρη παρέμβαση και θεραπεία, οι περισσότερες μητέρες καταφέρνουν να φτάσουν και πάλι στα προηγούμενα επίπεδα λειτουργικότητας.
Συνολικά η πρόγνωση της ασθένειας είναι θετική, κυρίως όταν τα συμπτώματα εκδηλώνονται μετά το πέρας το πρώτου μήνα μετά τον τοκετό (Sit, Rothschild, & Wisner, 2006). Αρκετές γυναίκες που ανέρρωσαν από επιλόχειο ψύχωση, είχαν επιτυχημένες επόμενες εγκυμοσύνες. Αν και υπάρχει περίπου 50% πιθανότητα για μελλοντικό ψυχωτικό επεισόδιο μετά από μια επόμενη εγκυμοσύνη, δοθείσης της κατάλληλης φροντίδας, η πιθανότητα ανάρρωσης είναι και πάλι υψηλή.
Άλλες έρευνες δείχνουν πιθανότητα επανεμφάνισης τουλάχιστον 1 στις 5. Ευρήματα από διαχρονικές έρευνες και μετα-αναλύσεις δείχνουν ότι ακόμα και σε επανέλεγχο 11 και 26 χρόνια μετά, από τις συνολικά 645 συμμετέχουσες, οι 279 δεν βίωσαν κανένα απολύτως σύμπτωμα της διαταραχής. Οι περισσότερες από αυτές τις γυναίκες είχαν ελεύθερο ψυχιατρικό ιστορικό. (Gilden et al., 2020).
Υπάρχουν, ωστόσο, και ορισμένα ζητήματα που περιπλέκουν κάπως την κατάσταση. Ένα προηγούμενο ψυχωτικό επεισόδιο μετά τον τοκετό, προδιαθέτει για ένα επόμενο στο ενδεχόμενο μιας μελλοντικής εγκυμοσύνης (παράγοντας κινδύνου). Το ίδιο ισχύει όταν στο ιστορικό της μητέρας (ατομικό ή οικογενειακό) ανευρίσκεται διπολική διαταραχή. Οι δύο αυτοί παράγοντες μπορεί να διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο σε μια ενδεχόμενη υποτροπή.
Επιπροσθέτως, ένα ψυχωτικό επεισόδιο συχνά ακολουθείται από μια περίοδο κατάθλιψης, άγχους και χαμηλής αυτοπεποίθησης. Μπορεί να πάρει καιρό σε μια μητέρα να συμφιλιωθεί με αυτό που της συνέβη. Κάποιες μητέρες δυσκολεύονται να αναπτύξουν συναισθηματικό δεσμό με τα βρέφη μετά από επιλόχειο ψύχωση, ή αισθάνονται θλίψη και ενοχές για το χαμένο χρόνο. Παρόλα αυτά, με την ουσιαστική στήριξη του συντρόφου, της οικογένειας, των φίλων και των ειδικών ψυχικής υγείας, αυτές οι δυσκολίες και τα επώδυνα συναισθήματα μπορούν να υπερκεραστούν.
Θεραπεία / Διαχείριση
Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχουν αυστηρά ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές για την θεραπεία της επιλοχείου ψύχωσης. Η θεραπεία και η διαχείριση εξαρτάται ανάλογα με την περίπτωση και είναι εξατομικευμένη. Συνήθως, η θεραπεία λαμβάνει χώρα σε κάποιο νοσοκομείο. Σε ορισμένες χώρες της Ευρώπης (π.χ Ηνωμένο Βασίλειο) η θεραπεία μπορεί να λάβει χώρα και στο σπίτι.
Φυσικά κάτι τέτοιο εξαρτάται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της μητέρας και την ύπαρξη τάσεων αυτοκτονίας η παραλογισμού. Θεωρείται αρκετά σημαντικό, να εισάγεται στο νοσοκομείο η μητέρα μαζί με το βρέφος της, έτσι ώστε να μη διακοπεί ο δεσμός τους, όσο αυτό και όπου αυτό είναι εφικτό. Ο πιο συνήθης θεραπευτικός σχεδιασμός περιλαμβάνει φαρμακευτική θεραπεία, υποστήριξη και ψυχοθεραπεία, και σε σπάνιες περιπτώσεις, η ηλεκτροσπασμοθεραπεία, η οποία αποτελεί την έσχατη επιλογή.
Η φαρμακευτική θεραπεία συνίσταται στη χορήγηση σταθεροποιητών διάθεσης (π.χ λίθιο), άτυπων αντιψυχωτικών και αντιεπιληπτικών φαρμάκων (π.χ βαλπροϊκό νάτριο, λαμοτριγίνη κ.α). Προτείνεται ότι η φαρμακευτική αγωγή λειτουργεί ως προφύλαξη ιδιαίτερα για τις γυναίκες που εγκυμονούν και έχουν διαγνωστεί με διπολική διαταραχή. Οι γυναίκες αυτές διατρέχουν υψηλό ρίσκο υποτροπής, ωστόσο η συζήτηση γύρω από τα πιθανά οφέλη και τους κινδύνους της φαρμακευτικής θεραπείας είναι μεγάλη (Wesseloo et al., 2016).
Για παράδειγμα, η χρήση του λιθίου θεωρείται αμφιλεγόμενη, αφού υπάρχουν ενδείξεις ότι αυξάνει το ρίσκο για συγγενείς δυσπλασίες, πολύ χαμηλό βάρος του εμβρύου κ.α (Poels et al., 2018). Για το λόγο αυτό, συχνά δίνεται η οδηγία να χορηγούνται τα φάρμακα αυτά μετά τον τοκετό σε μητέρες με ιστορικό διπολικής διαταραχής. Επιπλέον, οι μητέρες που λαμβάνουν λίθιο πρέπει να απέχουν από το θηλασμό, καθώς το γεγονός ότι τα βρέφη δεν έχουν αρκετά αναπτυγμένο μεταβολικό σύστημα, δε μπορούν να αποβάλλουν εύκολα το λίθιο από τον οργανισμό τους και αυτό συνιστά έναν σημαντικό κίνδυνο. Από την άλλη, θεωρείται σχετικά ασφαλέστερη η χορήγηση SSRI’s (π.χ βενζοδιαζεπίνες) κατά τη διάρκεια του θηλασμού.
Για τους προαναφερθέντες (και όχι μόνο) λόγους, είναι πολύ σημαντικό να τίθενται προς συζήτηση τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα του θηλασμού σε συνδυασμό με τη φαρμακοθεραπεία.
Η ψυχολογική θεραπεία συνεπικουρεί την φαρμακευτική θεραπεία και συνίσταται στην υποστηρικτική θεραπεία και ψυχοθεραπεία διαφόρων μορφών (κυρίως χρησιμοποιείται η Γνωστική – Συμπεριφορική προσέγγιση) και στην ψυχοεκπαίδευση. Η ψυχολογική θεραπεία μπορεί να εμπλέξει και τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας και θέτει ως πρωταρχικό στόχο τη διαχείριση των δευτερογενών συναισθημάτων μετά από ένα ψυχωτικό επεισόδιο και την ενδυνάμωση της σχέσης με το βρέφος.
Δευτερευόντως, μπορεί να στοχεύει και στην καλλιέργεια εναισθησίας, στις στρατηγικές διαχείρισης και “εμβολιασμού” κατά του στρες και στην απόδοση μη ψυχωτικού νοήματος στις σκέψεις μέσα από τη γνωστική αναδόμηση. Τα αποτελέσματα των ψυχολογικών θεραπειών συνήθως δεν είναι εμφανή για αρκετές εβδομάδες, ή πιο συχνά μήνες, ενώ οι φαρμακευτικές θεραπείες δρουν μέσα σε μερικές ημέρες η εβδομάδες.
Η ηλεκτροσπασμοθεραπεία (ECT) αποτελεί την πιο ριζική μορφή θεραπείας (σωματική θεραπεία). Είναι μια επεμβατική θεραπεία, η οποία είναι πολύ αποτελεσματική για την κατάθλιψη βαριάς μορφής και χρησιμοποιείται όταν όλες οι υπόλοιπες προσπάθειες αποτυγχάνουν. Ωστόσο, επειδή τίθεται θέμα δεοντολογίας, πρέπει να δοθεί συγκατάθεση, είτε από το άτομο που πρόκειται να υποβληθεί σε αυτή είτε από την οικογένειά του, αν το ίδιο δε δύναται να δώσει συγκατάθεση για διάφορους λόγους. Τέλος, σε ό,τι αφορά τη θεραπεία με ορμόνες, μέχρι στιγμής δεν είναι δυνατή η εφαρμογή της ως θεραπευτικής αγωγής, αφού ακόμα δεν είναι γνωστό το πώς λειτουργούν οι ορμονικές αλλαγές.
Η ψυχολογική πραγματικότητα της επιλοχείου ψύχωσης – Μια ποιοτική διερεύνηση
Πώς θα ήταν άραγε αν μπορούσαμε να αποκτήσουμε έστω και μια απομακρυσμένη εικόνα της ψυχολογικής πραγματικότητας που βιώνει μια γυναίκα με επιλόχειο ψύχωση; Πώς θα άλλαζε η κατανόησή μας για το φαινόμενο αυτό και τι επίπτωση θα είχε στην ανάπτυξη παρεμβάσεων; Μια σημαντική ερευνητική προσπάθεια που επιχείρησε να δώσει μια απάντηση στο θέμα αυτό ήταν η πρόσφατη έρευνα των Forde, Peters & Wittkowski (2020).
Η έρευνα αυτή συνιστά μια προσπάθεια σύνθεσης ποιοτικών ευρημάτων προκειμένου να αναδειχθούν μοτίβα και θέματα που σχετίζονται με την επιλόχειο ψύχωση. Στο μοντέλο τους, οι ερευνητές διακρίνουν 4 βασικά θέματα: το βίωμα του “ανείπωτου”, την απώλεια και τη αποδιοργάνωση, την προσπάθεια για ευθυγράμμιση του “παλιού” με τον “νέο” εαυτό και το κοινωνικό πλαίσιο. Αναλυτικότερα, το “ανείπωτο” σχετίζεται με την αίσθηση της παγίδευσης μέσα σε ένα παρανοϊκό μυαλό, την αίσθηση της απελπισίας και της αβοηθησίας και της μη ομολογούμενης αδυναμίας για φροντίδα του εαυτού και του βρέφους.
Η απώλεια και η αποδιοργάνωση εμπεριέχει βιώματα ενοχής εξαιτίας του χρόνου που στέρησε η ασθένεια, καθώς και συγκρούσεις σε ζητήματα εαυτού. Το τρίτο θέμα, αναδύεται κατά τη θεραπευτική περίοδο όπου σηματοδοτείται η “επιστροφή στη ζωή” και η ενσωμάτωση της τραυματικής εμπειρίας. Όλα τα θέματα βρίσκονται σε συστημική αλληλεπίδραση τόσο μεταξύ τους, όσο και με το τέταρτο θέμα, το οποίο σχετίζεται με κοινωνικούς παράγοντες, όπως οι οικογενειακές σχέσεις (χαρακτηρίζονται ως “δίκοπο μαχαίρι” επειδή δοκιμάζονται σκληρά από τη διαταραχή), οι αλληλεπιδράσεις με τους ειδικούς ψυχικής υγείας και οι κοινωνικές πιέσεις αναφορικά με το ρόλο της μητρότητας.
Ένα ακόμη πολύ σημαντικό στοιχείο που συνάγεται από τα παραπάνω, είναι ότι η πορεία προς την ανάρρωση δεν είναι γραμμική. Για το λόγο αυτό, καθίσταται σαφής η σημασία της κοινής συνέργειας οικογένειας και ειδικών ψυχικής υγείας. Εκτός από την μέχρι τώρα καθιερωμένη θεραπεία, απαιτείται εκείνη η μορφή υποστήριξης που ενσωματώνει τις ανάγκες της γυναίκας, του βρέφους αλλά και της οικογένειας εν γένει.
Κείμενο: Σωζόπουλος Χρήστος, Ψυχολόγος, - Ειδ. Συστημικός ψυχοθεραπευτής
Βιβλιογραφία
Ayers, S., Wright, D. B., & Thornton, A. (2018). Development of a Measure of Postpartum PTSD: The City Birth Trauma Scale. Frontiers in psychiatry, 9, 409. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2018.00409
Dazzan, P., Fusté, M., & Davies, W. (2018). Do Defective Immune System-Mediated Myelination Processes Increase Postpartum Psychosis Risk?. Trends in molecular medicine, 24(11), 942–949. https://doi.org/10.1016/j.molmed.2018.09.002
Di Florio, A., Jones, L., Forty, L., Gordon-Smith, K., Blackmore, E. R., Heron, J., Craddock, N., & Jones, I. (2014). Mood disorders and parity - a clue to the aetiology of the postpartum trigger. Journal of affective disorders, 152-154(100), 334–339. https://doi.org/10.1016/j.jad.2013.09.034
Forde, R., Peters, S., & Wittkowski, A. (2020). Recovery from postpartum psychosis: a systematic review and metasynthesis of women's and families' experiences. Archives of women's mental health, 23(5), 597–612. https://doi.org/10.1007/s00737-020-01025-z
Fusté, M., Pauls, A., Worker, A., Reinders, A., Simmons, A., Williams, S., Haro, J. M., Hazelgrove, K., Pawlby, S., Conroy, S., Vecchio, C., Seneviratne, G., Pariante, C. M., Mehta, M. A., & Dazzan, P. (2017). Brain structure in women at risk of postpartum psychosis: an MRI study. Translational psychiatry, 7(12), 1286. https://doi.org/10.1038/s41398-017-0003-8
Gilden, J., Kamperman, A. M., Munk-Olsen, T., Hoogendijk, W., Kushner, S. A., & Bergink, V. (2020). Long-Term Outcomes of Postpartum Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. The Journal of clinical psychiatry, 81(2), 19r12906. https://doi.org/10.4088/JCP.19r12906
Poels, E., Bijma, H. H., Galbally, M., & Bergink, V. (2018). Lithium during pregnancy and after delivery: a review. International journal of bipolar disorders, 6(1), 26. https://doi.org/10.1186/s40345-018-0135-7
Sit, D., Rothschild, A. J., & Wisner, K. L. (2006). A review of postpartum psychosis. Journal of women's health, 15(4), 352–368. https://doi.org/10.1089/jwh.2006.15.352
Slomian, J., Honvo, G., Emonts, P., Reginster, J. Y., & Bruyère, O. (2019). Consequences of maternal postpartum depression: A systematic review of maternal and infant outcomes. Women's health15, 1745506519844044. https://doi.org/10.1177/1745506519844044
Wesseloo, R., Kamperman, A. M., Munk-Olsen, T., Pop, V. J., Kushner, S. A., & Bergink, V. (2016). Risk of Postpartum Relapse in Bipolar Disorder and Postpartum Psychosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. The American journal of psychiatry, 173(2), 117–127. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2015.15010124
0 Σχόλια